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El error humano es una de las principales causas de los incidentes eléctricos. Aunque existen diversos métodos de control para mitigar riesgos, ninguno es infalible debido a la inherente posibilidad de errores humanos durante su implementación. Por esta razón, la gestión del error humano debe ser una prioridad en los programas de control de riesgo eléctrico. Tal ha sido su importancia que las últimas versiones de la norma NFPA70E se ha dedicado un anexo informativo exclusivo para tratar este tema.
El error humano es una de las principales causas de los incidentes eléctricos. Aunque existen diversos métodos de control para mitigar riesgos, ninguno es infalible debido a la inherente posibilidad de errores humanos durante su implementación. Por esta razón, la gestión del error humano debe ser una prioridad en los programas de control de riesgo eléctrico. Tal ha sido su importancia que las últimas versiones de la norma NFPA70E se ha dedicado un anexo informativo exclusivo para tratar este tema.
Señalar el error humano buscando culpables como la principal causa de un accidente suele ser la solución “más conveniente” para abordar problemas de seguridad. Sin embargo, esta perspectiva no aborda la raíz del problema, por ello, es fundamental comprender y gestionar el error humano de manera integral para prevenir incidentes eléctricos.
La norma NFPA 70E propone un enfoque que complementa a la tradicional jerarquía de control de riesgos de salud y seguridad ocupacional (eliminación, sustitución, controles de ingeniería, controles administrativos y EPP). Este enfoque complementario incluye identificar y gestionar los factores que predisponen al error humano (precursores del error).
Los precursores del error son condiciones que aumentan la probabilidad de cometer errores durante una tarea. Entre estos se encuentran: prisa o urgencia, alta carga de trabajo, distracciones, exceso de confianza, falta de estándares claros, inexperiencia, frustración, estrés, etc.
Reconocer y mitigar los precursores es clave para reducir los riesgos asociados al error humano. Pero aúnado a ello, es esencial identificar los puntos críticos de las actividades a realizar, es decir, aquellas tareas en las que un error podría desencadenar un incidente grave (ya sea por su alta probabilidad o severidad). En estos puntos críticos, se debe prestar especial atención a controles específicos, como: procedimientos detallados, comunicados y accesibles, supervisión constante y entrenamiento especializado.
Para abordar los precursores del error y minimizar su impacto, sobretodo en los puntos críticos identificados, las siguientes herramientas prácticas son altamente efectivas:
1. Sesiones informativas previas: no se refiera a la clásica “Safety Talk”, sino a una sesión de ejecutar trabajos críticos para repasar los procedimientos de manera detallada, asignar roles en materia de SSO y aclarar dudas. En estas sesiones debe responderse a preguntas como ¿hay fuentes “inesperadas” de tensión?, ¿Se requiere acompañamiento de personal especializado?, ¿cuál es el plan de trabajo y procedimientos de seguridad a seguir?, ¿se requiere un permiso de trabajo energizado?, etc.
2. Inspección previa del sitio: Consiste en realizar una evaluación de las condiciones del lugar antes de iniciar las actividades, con el objetivo de aumentar la conciencia de la situación. Para ello puede utilizarse el método “STAR”: Stop – Think – Act – Review.
3. Revisión posterior al trabajo: Esta práctica es de las menos implementadas, sin embargo, el identificar y comunicar lecciones aprendidas brinda una gran oportunidad de evaluar riesgos para próximos trabajos a ejecutar e implementar mejoras a posteriori.
4. Técnicas de verbalización: Esta técnica consiste en que los trabajadores que van a ejecutar una tarea crítica que no se podrá revertir (e.g. cerrar un interruptor en particular por primera vez después de una intervención, apertura de una cubierta de panel de distribución, colocación de una puesta a tierra física, etc.), expresen en voz alta los pasos que seguirán; esto ayuda a mejorar la atención, enfoque y conciencia de la situación.
5. Doble chequeo en LOTO: Durante todo el proceso de aplicación del sistema de bloqueo y etiquetado (LOTO) debe realizarse un doble chequeo de cada uno de los pasos (desconexión, verificación visual de la ausencia de tensión – siempre que sea posible, colocación de candados, instalación de puestas a tierra, etc.) Es muy recomendable que los formatos para el registro de este procedimiento contengan el espacio para dejar evidencia de este doble chequeo (el cual debe ser realizado por parte de dos personas distintas, por supuesto).
6. Uso de colores diferenciados y nomenclaturas claras: La nomenclatura de los equipos en los cuales se ejecutará la actividad, debe ser ampliamente conocida por las personas a intervenir, los equipos deben estar claramente identificados. Todas las señales de identificación del circuito se deben fijar firmemente y se deben mantener en condiciones actualizadas y legibles.
Adicional a las técnicas descritas anteriormente, para abordar el tema del desempeño humano en trabajos con riesgo eléctrico, es esencial que las organizaciones fomenten una cultura en la que se permita el reporte de condiciones inseguras, incidentes y near misses, sin temor a represalias. Esto permitirá establecer procesos sistemáticos para aprender de los errores y fortalecer las medidas de prevención.
En conclusión, la gestión del error humano es un componente crucial para garantizar la seguridad eléctrica en los lugares de trabajo. Reconocer y abordar las condiciones que propician errores, junto con la implementación de herramientas prácticas y la promoción de una cultura de aprendizaje, permitirá a las organizaciones reducir significativamente los riesgos eléctricos y mejorar la seguridad de sus trabajadores.
